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2025年起,基本醫保參保政策有新變化

連續參保和基金零報銷(xiāo)可享激勵

國務(wù)院辦公廳日前印發(fā)《關(guān)于健全基本醫療保險參保長(cháng)效機制的指導意見(jiàn)》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《指導意見(jiàn)》)。8月1日,國務(wù)院新聞辦公室舉行國務(wù)院政策例行吹風(fēng)會(huì ),國家醫療保障局副局長(cháng)黃華波等介紹了《指導意見(jiàn)》有關(guān)情況。

強化常住地參保、健全激勵約束等機制,參保人可享五大紅利

“全民參保是整個(gè)醫保的基礎和基石。黨的十八大以來(lái),我國基本醫保參保質(zhì)量持續提升,參保結構更加優(yōu)化,參保率持續穩定在95%。其中,居民醫保以個(gè)人繳費和政府補助共同作為籌資來(lái)源,覆蓋9億多參保人,成為發(fā)展中國家解決病有所醫、醫有所保的典范,也得到國際社會(huì )的高度贊譽(yù)?!秉S華波介紹,在制度運行過(guò)程中,還存在一些問(wèn)題,比如一些群眾還不能很好地在常住地參保,居民醫?;I資機制還不夠完善,參保群眾連續參保缺乏激勵,中斷參保也缺乏制約,基層工作人員難以掌握未參保人員的準確數據,一些群眾對基本醫保的共濟性質(zhì)、保障功能、優(yōu)勢好處、疾病風(fēng)險等情況還缺乏必要的了解。

黃華波介紹,針對以上問(wèn)題,《指導意見(jiàn)》明確了強化常住地參保、健全激勵約束、完善籌資政策、健全精準擴面、強化宣傳動(dòng)員、強化部門(mén)聯(lián)動(dòng)、保障資金支持等機制,實(shí)施后,參保人可以享有五大紅利,概括為“放、擴、提、獎、便”。

“放”是指進(jìn)一步放寬放開(kāi)參保的戶(hù)籍限制,讓中小學(xué)生、學(xué)齡前兒童可以在常住地參保。也提出超大城市要取消對靈活就業(yè)人員、農民工、新就業(yè)形態(tài)人員參加職工醫保的戶(hù)籍限制。

“擴”是指擴大職工醫保個(gè)人賬戶(hù)共濟范圍,由家庭成員擴展到近親屬。

“提”是指連續參加居民醫保的參保人員提高大病保險封頂線(xiàn),也就是我們常說(shuō)的最高支付限額。

“獎”是指建立居民醫?;鹆銏箐N(xiāo)人員的獎勵機制,當年沒(méi)有享受報銷(xiāo)的參保群眾,次年提高大病保險的封頂線(xiàn)。

“便”是指更加方便參保人員就近享受醫療服務(wù),推動(dòng)更多村衛生室納入基本醫保定點(diǎn),并直接結算,推動(dòng)集采藥品更多在基層落地,把集采紅利更多釋放給基層。

進(jìn)一步放開(kāi)放寬參保戶(hù)籍限制、放寬職工醫保個(gè)人賬戶(hù)共濟范圍,是《指導意見(jiàn)》的重要亮點(diǎn)。黃華波表示,近年來(lái),絕大部分城市已經(jīng)取消了參保的戶(hù)籍限制,群眾持居住證或者滿(mǎn)足一定年限后就可以在常住地參保。黨的二十屆三中全會(huì )提出健全靈活就業(yè)人員、農民工、新就業(yè)形態(tài)人員社保制度,要求全面取消在就業(yè)地參保戶(hù)籍限制?!吨笇б庖?jiàn)》針對戶(hù)籍地限制參保問(wèn)題專(zhuān)門(mén)作出安排,尤其是聚焦中小學(xué)生、兒童和靈活就業(yè)人員,提出取消戶(hù)籍限制,可以讓這些參保人就醫購藥醫保報銷(xiāo)更方便,也將進(jìn)一步助力新型城鎮化取得新成效。

在放寬個(gè)人賬戶(hù)共濟方面,《指導意見(jiàn)》不僅延續了職工醫保個(gè)人賬戶(hù)共濟,還進(jìn)一步優(yōu)化了共濟政策,放寬了共濟范圍。一方面,共濟的范圍擴大到了近親屬;另一方面,共濟地域將進(jìn)一步擴大。

斷繳再參保設置待遇等待期,連續參保、基金零報銷(xiāo)均可獲得相應激勵

為鼓勵居民醫保參保人員加強自我健康管理、連續參保繳費,從根本上更好維護全體參保人的利益,確?;鹌椒€運行,《指導意見(jiàn)》提出,對連續參保繳費人員和基金零報銷(xiāo)人員分別設置連續參保激勵和基金零報銷(xiāo)激勵,同時(shí)對斷繳人員再參保設置待遇等待期。

國家醫療保障局待遇保障司司長(cháng)樊衛東說(shuō),在激勵措施方面,對連續參加居民醫保的參保人和基金零報銷(xiāo)人員相應提高城鄉居民大病保險最高支付限額。

連續參保激勵,是指自2025年起,連續參加居民醫保滿(mǎn)4年,之后每連續參保1年,可享受連續參保激勵,每年可提高大病保險最高支付限額不低于1000元,具體標準由各省制定。如果中斷參保,前期連續參保積累的年限自動(dòng)清零,再參加居民醫保時(shí),年限需要重新計算。前期積累的獎勵額度繼續保留。

基金零報銷(xiāo)激勵,是指自2025年起,參加居民醫保的群眾,如果當年沒(méi)有使用過(guò)包括門(mén)診、住院在內的所有醫療費用的醫?;饒箐N(xiāo),那么可以在下一年度適當提高城鄉居民大病保險的最高支付限額,同樣也是每年提高不低于1000元,具體標準由各省份制定。

樊衛東介紹,在約束措施方面,《指導意見(jiàn)》設置了“兩個(gè)等待期”,即固定等待期和變動(dòng)等待期?!吨笇б庖?jiàn)》明確,自2025年起,除新生兒等特殊群體外,對未在居民醫保集中參保期參?;蛭催B續參保的人員,設置參保后固定等待期3個(gè)月。其中未連續參保的,每多斷保1年,在3個(gè)月的固定等待期基礎上再增加1個(gè)月的變動(dòng)等待期。

需要注意的是,連續斷繳4年及以上的,修復以后的變動(dòng)等待期不少于3個(gè)月,加上原有3個(gè)月的固定等待期,則仍需至少等待6個(gè)月。待遇等待期間不能享受醫保報銷(xiāo)。

很多健康狀況比較好的人,特別是年輕人認為沒(méi)有必要參加基本醫保。對此,黃華波表示,基本醫保是用來(lái)防風(fēng)險的。每個(gè)群體都可能面臨疾病風(fēng)險,國家醫保平臺最新數據顯示,20—29歲年齡段人群住院率為7%,以人次來(lái)看,為9%。這個(gè)年齡段住院費用最高為205萬(wàn)元,疾病風(fēng)險是很大的。按時(shí)參加醫保,是明智且必要的選擇。

5年來(lái)各級財政累計撥付城鄉居民醫保補助資金約3萬(wàn)億元,繳費更加便利

隨著(zhù)經(jīng)濟發(fā)展水平的提高,醫療費用不斷上漲,各級政府對醫療保障的投入如何?財政部社會(huì )保障司負責人郭陽(yáng)表示,財政部門(mén)高度重視醫療保障在減輕群眾就醫負擔、增進(jìn)民生福祉方面的重要作用,持續加大投入力度,支持鞏固全民參保的成果,不斷提高基本醫療的保障水平。

郭陽(yáng)介紹,城鄉居民醫保制度建立以來(lái),財政補助一直占城鄉居民醫?;鹗杖氲?0%以上,是城鄉居民醫?;I資的主要來(lái)源;財政補助標準從2003年制度建立之初的20元,已提高到2023年的640元,增長(cháng)了30多倍。統計顯示,2019—2023年,各級財政累計撥付城鄉居民醫保補助資金約3萬(wàn)億元,其中中央財政下達1.8萬(wàn)億元。2024年,城鄉居民醫保財政補助標準再增加30元,達到每人每年670元,財政投入的總規模也相應增加。

同時(shí),各級財政每年還安排城鄉醫療救助補助資金,資助困難群眾參加城鄉居民醫保,并對他們在經(jīng)過(guò)醫保報銷(xiāo)之后的個(gè)人自付費用給予進(jìn)一步救助。2019—2023年,中央財政共下達城鄉醫療救助補助資金1507億元。此外,各級財政還不斷加強經(jīng)費保障,2019—2023年,中央財政共下達醫療保障服務(wù)能力建設補助資金197億元。

“在財政資金有力支撐和各方面共同努力下,百姓的基本醫療保障水平不斷提高?!惫?yáng)表示,職工醫保和城鄉居民醫保政策范圍內,住院費用報銷(xiāo)比例分別達到80%和70%左右,門(mén)診待遇政策也在不斷完善。

《指導意見(jiàn)》出臺之后,居民醫保的參保人繳費服務(wù)如何優(yōu)化?國家稅務(wù)總局社會(huì )保險費司司長(cháng)鄭文敏表示,社會(huì )保險費征管職責劃轉稅務(wù)部門(mén)以來(lái),國家稅務(wù)總局積極做好費款征收和繳費服務(wù)工作。各地稅務(wù)部門(mén)已經(jīng)實(shí)現企業(yè)社保繳費業(yè)務(wù)的“網(wǎng)上辦”和個(gè)人社保繳費業(yè)務(wù)的“掌上辦”,繳費便利化水平顯著(zhù)提升。

《指導意見(jiàn)》明確提出,推進(jìn)分級診療、加強定點(diǎn)醫藥機構管理、強化醫療服務(wù)可及性、改善就醫體驗等要求。國家衛生健康委醫政司負責人李大川表示,提高醫療服務(wù)的可及性和質(zhì)量水平,是保障群眾健康權益的必然要求,也是改善參保人就醫體驗的重要任務(wù),國家衛生健康委將圍繞這些目標任務(wù)強化落實(shí),在優(yōu)化醫療資源布局、提升醫療行為管理、改善醫療服務(wù)體驗等方面持續發(fā)力,不斷增強人民群眾的就醫獲得感、幸福感和安全感。